Pembuatan Permohonan Cerai Talak (Suami Yang Mengajukan Izin Cerai)
Pengadilan Agama :
Perihal :
Tempat, Tanggal Surat :
Pemohon :
NIK Pemohon :
Agama Pemohon :
Umur Pemohon :
Pendidikan Pemohon :
Pekerjaan Pemohon :
Alamat Pemohon :
Termohon :
NIK Termohon :
Agama Termohon :
Umur Termohon :
Pendidikan Termohon :
Pekerjaan Termohon :
Alamat Termohon :
Tanggal Nikah :
KUA Kecamatan :
Status P :
Status T :
Nomor Akta Nikah :
Tanggal Surat Nikah :
Tinggal Setelah Nikah :
Telah/belum Anak :
Nama Anak :
Jumlah Anak :
Dalam Asuhan :
Mulai Selisih :
Bentuk Pertengkaran :
Penyebab Perselisisan :
Akibat Selisih :
Mulai Pisah :
Lamanya Pisah :
Perceraian dapat terjadi karena alasan atau alasan-alasan:
  • salah satu pihak berbuat zina atau menjadi pemabuk, pemadat, penjudi dan lain sebagainya yang sukar disembuhkan;
  • salah satu pihak meninggalkan pihak lain selama 2 (dua) tahun berturut-turut tanpa izin pihak lain dan tanpa alasan yang sah atau karena hal lain diluar kemampuannya; salah satu pihak mendapat hukuman penjara 5 (lima) tahun atau hukuman yang lebih berat setelah perkawinan berlangsung;
  • salah satu pihak melakukan kekejaman atau penganiayaan berat yang membahayakan pihak lain;
  • salah satu pihak mendapat cacat badan atau penyakit dengan akibat tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai suami atau isteri;
  • antara suami dan isteri terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada harapan akan hidup rukun lagi dalam rumah tangga;
  • suami menlanggar taklik talak;
  • peralihan agama atau murtad yang menyebabkan terjadinya ketidak rukunan dalam rumah tangga.