Pembuatan Permohonan Itsbat Nikah
Pengadilan Agama :
Perihal :
Tempat, Tanggal :
Pemohon I :
NIK Pemohon I :
Agama Pemohon I :
Umur Pemohon I :
Pedidikan Pemohon I :
Pekerjaan Pemohon I :
Alamat Pemohon I :
Pemohon II :
NIK Pemohon II :
Agama Pemohon II :
Umur Pemohon II :
Pedidikan Pemohon II :
Pekerjaan Pemohon II :
Alamat Pemohon II :
Tanggal Nikah :
Tempat Nikah Dilangsungkan :
Wali Nikah :
Hubungan Dengan Wali :
Alasan Wali :
Pembantu Nikah :
Nama Saksi Nikah :
Mahar :
Alasan Tidak Dicatat *) :
  :
*) sesuaikan alasan anda :
  :
  :
  :
  :
  :
Status Pemohon I :
Status Pemohon II :
Telah/belum Punya Anak :
Jumlah Anak :
Nama Anak :
Sikap Masyarakat :
Alasan Pengajuan Itsbat **) :
**) sesuaikan