Pembuatan Permohonan Itsbat Nikah
Pengadilan Agama
:
Perihal
:
Tempat, Tanggal
:
Pemohon I
:
NIK Pemohon I
:
Agama Pemohon I
:
Umur Pemohon I
:
Pedidikan Pemohon I
:
Pekerjaan Pemohon I
:
Alamat Pemohon I
:
Pemohon II
:
NIK Pemohon II
:
Agama Pemohon II
:
Umur Pemohon II
:
Pedidikan Pemohon II
:
Pekerjaan Pemohon II
:
Alamat Pemohon II
:
Tanggal Nikah
:
Tempat Nikah Dilangsungkan
:
Wali Nikah
:
Hubungan Dengan Wali
:
Alasan Wali
:
Pembantu Nikah
:
Nama Saksi Nikah
:
Mahar
:
Alasan Tidak Dicatat *)
:
:
*) sesuaikan alasan anda
:
:
:
:
:
:
Status Pemohon I
:
Status Pemohon II
:
Telah/belum Punya Anak
:
Jumlah Anak
:
Nama Anak
:
Sikap Masyarakat
:
Alasan Pengajuan Itsbat **)
:
**) sesuaikan